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St. Göran em Estocolmo (HSGE) e as listas de espera
Este ano é marcado em Portugal por uma mudança significativa relativamente às visões que existem quanto ao financiamento da gestão da doença. Existem basicamente duas visões:
– a primeira sustenta a ideia de que o Sistema Nacional de Saúde (SNS) deveria ser financiado pelos impostos dos portugueses e estar sob o controlo do Estado. Nesta lógica, este modelo é compreendido como mais eficiente, na garantia de padrões de equidade perante a doença, do que a segunda visão, caracterizada por modelos de controlo privado. O argumento, apresentado por aqueles que defendem este primeiro modelo, centra-se na capacidade de controlo dos custos e manutenção de níveis de qualidade dos cuidados de saúde, e assenta sobre a premissa de que os modelos privados de gestão da doença, baseados na lógica do lucro e de mercado, são geradores de assimetrias sociais. Assim, caso se enveredasse por uma lógica de mercado na área da saúde, seriam pervertidos os valores consagrados na lei fundamental portuguesa quanto à acessibilidade aos cuidados de saúde, pois enquanto que os mais favorecidos poderiam garantir esse acesso, os menos favorecidos ver-se-iam privados dos cuidados de saúde de que carecem.
Os defensores desta visão sustentam-se nas várias experiências que na Europa parecem demonstrar a utilidade dos sistemas sociais de saúde nacionais. No entanto, e paradoxalmente, no estado europeu mais socializado da Europa – a Suécia – iniciou-se na sua capital, Estocolmo, uma experiência piloto baseada nas leis de mercado produzindo reformas que podem desactivar alguns dos melhores argumentos dos defensores de um modelo de gestão pública dos cuidados de saúde.
Entre 1992 e 1994, enquanto noutros continentes se debatia a necessidade de maior controlo do Estado da saúde (e.g. nos EUA com o programa Hillarycare), os serviços de saúde do distrito de Estocolmo, com dois milhões de habitantes, dos 8.8 da Suécia, iniciaram processos de contractualização de empresas privadas, como componente de um processo de experimentação na qual se equacionava, se o sector privado poderia providenciar melhores serviços de saúde do que o sector público (verificados por exemplo na redução das listas de espera). O resultado foi o aparecimento de um “mercado interno”, um sistema de prestação privada de cuidados de saúde, no interior do grande sistema de financiamento público sueco com base na governação dos “distritos”. Esta situação foi igualmente provocada pela pressão dos regulamentos da UE que obrigavam a uma diminuição do nível de imposição fiscal na Suécia.

Estocolmo, sector privado e lógica de mercado
Para poder articular esta exigência, de um ambiente marcado por menor imposição fiscal, e a necessidade de providenciar uma resolução para deficiências do sistema público de saúde, a região de Estocolmo fez apelo ao sector privado com três objectivos em agenda:

- questionar o monopólio do sector público na prestação de serviços de saúde;
- controlar os gastos em expansão do sector público introduzindo novas componentes de mercado e a competição entre várias forças;
- estabelecer novas metas de performance e benchmark (por exemplo na diminuição das listas de espera) que induziriam, nos outros hospitais do sistema sueco de saúde, níveis de produtividade adequados.

É neste contexto, e depois de outras experiências de privatização (e.g. cuidados primários em 1998, ambulatório, serviços técnicos) que, em 1999, um dos maiores hospitais da Suécia, em Estocolmo, o Hospital de St. Göran, foi vendido a uma empresa privada (a Capio A.B.) Este hospital, com 240 camas e 1400 pessoas no seu quadro de recursos humanos, providencia cuidados em medicina geral, cirurgia geral (78% de emergência), ortopedia, ginecologia. A Capio A.B. comprou o equipamento, o pessoal (incluindo o pessoal clínico) e arrenda o edifício ao “distrito”. O contrato foi inicialmente celebrado por 3 anos e prolongado até 2006, representando 10% do volume orçamental da autarquia para os hospitais. Os pagamentos são feitos com negociação individual de tarifas.
Uma das grandes alterações introduzidas foi a descentralização e a separação entre os prestadores de cuidados de saúde e os recursos humanos para o desenvolvimento dos processos burocráticos. Assim, as empresas privadas introduziram processos de gestão simples, mas altamente eficazes que libertaram os médicos do trabalho burocrático e secretariado, para poderem dedicar mais tempo aos doentes. Estas mudanças produziram o aumento de productividade em áreas consideradas críticas. Um dos efeitos foi a redução drástica das listas de espera, pois aumentaram assim o número de pacientes/clientes servidos. Um desses exemplos prende-se com a cirurgia cardiovascular que viu os tempos de espera serem reduzidos de 15-25 semanas para duas semanas (ver figura1).

Portugal – O desenvolvimento do sector privado à luz da experiência de Estocolmo
Entra assim para a equação da reflexão sobre a prestação pública versus prestação privada, uma experiência que deverá ser acompanhada com atenção retirando dela as necessárias (primeiras) conclusões:

- o quadro de governação sob o qual este processo foi desenvolvido é local, e não nacional como o que prevalece em Portugal. As unidades de prestação de cuidados de saúde na Suécia, estão directamente dependentes da governação “distrital” (18 distritos ao todo no país) e, porque mais próxima, detém um papel regulador fundamental e activo.
- a cultura de privatização sueca prevalece num ambiente pluralista, onde várias empresas se apresentam como candidatas à gestão privada das unidades de saúde. Deste modo é necessário um esforço suplementar das autoridades para que as garantias constitucionais do cidadão português perante o acesso aos cuidados de saúde se mantenham;
- o modelo de regulação sueco desenvolvido pela governação “distrital” é baseado numa cultura de transparência (veja-se a publicação na Internet dos contratos, orçamentos programa, etc) de avaliação e monitorização externas. A sociedade aceita estes pressupostos e a regulação é desenvolvida de modo a salvaguardar os critérios não dominados por interesses partidários ou pessoais. As autoridades locais articulam estes objectivos, com os interesses e satisfação das necessidades do residente na região de Estocolmo. Por isso é necessário um cuidado especial quando são importados e amalgamados modelos gestionários com origem no modelo cultural referido.
No entanto, e a despeito das diferenças mesmo, esta experiência revelou, este ano, profundas deficiências obrigando a repensar nos seus fundamentos e utilidade. Importa por isso continuar a acompanhá-la.

O hospital de St. Göran em Estocolmo fazia parte, até 1999, da vasta rede de serviços públicos de saúde que, no “distrito” de Estocolmo, dava resposta às necessidades de saúde de dois milhões de habitantes (dos 8.8 milhões da Suécia). Entregue para gestão privada em 1999 à Capio AB, constatou-se no final de um primeiro período de laboração privada, uma forte contribuição para a redução das listas de espera. No entanto, este ano (2002), e após as eleições suecas, os últimos dados vieram pôr em causa a potencialidade de diminuição dos custos do tratamento da doença.
Poder-se-ão retirar algumas lições deste caso, para a situação portuguesa das novas experiências de gestão?

Bibliografia:
Observatório português dos Sistemas de Saúde, www.observaport.org
Kevin Woods; Stig Nyman; Public - Private Partnerships in Health: A Swedish Example, Stockholm County Council Capita conference, London, 19 December 2001
Stefan Håkansson, Productivity Changes After Introduction of Prospective Hospital Payments In Sweden, Prospective Payments, Health Systems, Drugs, Productivity, Sweden Vol. 2 -. 2: 47-57
http://www.ensp.unl.pt/saboga/prosaude/acesso.shtm
http://www.stgoran.se
http://www.svls.se/sektio ner/skf/Brostforeningen/brostindex.htm

Luís S. Nunes, Sociólogo da Medicina e da Saúde, Mestre em Saúde Pública